El retinoblastoma es el cáncer intraocular más frecuente
durante la infancia. La célula que da
origen al retinoblastoma es de origen neuronal. En un 40 % de los casos este se
da debido a un gen con una mutación de un alelo RB. Los que se encuentran asociados
a mutaciones de las células germinales pueden ser bilaterales y a veces se
encuentran relacionados a pineablastoma. (1)
El retinoblastoma puede llegar a extenderse al encéfalo,
medula ósea y con menor frecuencia a los pulmones. Existe una variante de
retinocitoma o retinoma que puede llegar a comportarse como una lesión
premaligna. Si aparece un retinoblastoma en un ojo y un retinocitoma en el otro
se debe a un retinoblastoma hereditario. (1)
La forma hereditaria se asocia con la inactivación
del gen del retinoblastoma (RB1), que se localiza en el cromosoma 13q14 y
codifica la proteína del retinoblastoma (pRb), una proteína supresora de
tumores que controla la transición de fase del ciclo celular y tiene
importancia en la apoptosis y la diferenciación celular. Se han encontrado
muchos tipos de mutaciones, incluidas translocaciones, delecciones,
inserciones, mutaciones puntuales y mutaciones epigenéticas, como la
hipermetilación de la región promotora. La naturaleza de la mutación predisponente
influye sobre la penetración y la expresividad del desarrollo del
retinoblastoma. Generalmente, los casos hereditarios son multifocales y
bilaterales, mientras que los casos no hereditarios son unilaterales y
unifocales. (2)
Efecto de doble golpe (two
hits):
Si el paciente hereda un alelo mutado (el gen
Rb del cromosoma 13), sea por una mutación puntiforme o por una deleción del
locus q14 del cromosoma 13, entonces el otro alelo se suele perder en la
infancia y se desarrolla un retinoblastoma. (3)
En la forma hereditaria del retinoblastoma,
la primera mutación del RB1 se hereda en las células de la línea germinal y
después se produce una segunda mutación en las células somáticas de la retina.
Las segundas mutaciones que producen el retinoblastoma con frecuencia producen
la pérdida del alelo normal y la consiguiente pérdida de heterocigosidad.
Muchos niños con retinoblastoma hereditario tienen mutaciones germinales nuevas
y ambos padres son normales. Los portadores heterocigotos de las mutaciones oncogénicas
de RB1 muestran una expresión fenotípica variable. En la forma no hereditaria
del retinoblastoma, las dos mutaciones se producen en las células somáticas de
la retina. (2)
Morfología del Retinoblastoma:
Tumor de células pequeñas, redondas y azules que forman
rosetas. Se puede originar en cualquiera de las capas con núcleos de la retina,
presenta grados variables de diferenciación y tiende a crecer más de lo que
permite su aporte vascular, con la consiguiente necrosis y calcificación. Los
tumores endofíticos se originan en la capa más interna de la retina, crecen
hacia el cuerpo vítreo y pueden causar una siembra vítrea hacia otras áreas de
la retina. Los tumores exofíticos crecen en la capa externa de la retina y
pueden causar su desprendimiento. Estos tumores pueden diseminarse mediante extensión
directa a la coroides, a lo largo del nervio óptico más allá de la lámina
cribiforme, o bien, a distancia por vía hematógena o linfática.
La morfología del retinoblastoma hereditario no tiene
ninguna diferencia respecto a la del retinoblastoma esporádico. Los tumores
pueden llegar a tener elementos diferenciados e indiferenciados. Los
indiferenciados pueden verse como conjuntos de células redondeadas que tienen
sus núcleos hipercrómaticos. En los tumores diferenciados se encuentran las
rosetas de Flexner Windersteiner y fleurettes estos demuestran la
diferenciación a fotorreceptores. Las células tumorales rodean a los vasos
sanguíneos tumorales, existen zonas de necrosis ubicadas en zonas donde no se encuentran
vasos. Existen zonas focales de calcificación que son típicas del
retinoblastoma. (1,2)
Manifestaciones Clínicas:
Sólo un 10% de los retinoblastomas se
detectan en una exploración oftalmológica rutinaria en familias con
antecedentes. Este tumor suele debutar con leucocoria, un reflejo pupilar
blanco que por lo general se observa cuando falta el reflejo rojo en la
exploración rutinaria de un recién nacido o de un niño sano o en una fotografía
realizada con flash. Con frecuencia, el primer motivo de consulta es el
estrabismo. Cuando la enfermedad progresa, pueden aparecer inflamación
orbitaria, hifema o irregularidades en la pupila. Estos pacientes no suelen
referir dolor, salvo que presenten un glaucoma secundario.
El diagnóstico se puede establecer a partir
de los datos oftalmológicos característicos. Está contraindicada la realización
de biopsia. La exploración generalmente la debe realizar, bajo anestesia
general, un oftalmólogo para poder valorar en profundidad ambos ojos y
fotografiar y mapear los tumores. Esta evaluación se puede complicar cuando
existe desprendimiento de retina o una hemorragia vítrea. La ecografía
orbitaria, la TC o la RM también permiten valorar la extensión de la enfermedad
intraocular y su posible diseminación extraocular. En ocasiones, se detecta un
tumor en la glándula pineal, fenómeno que se denomina retinoblastoma
trilateral. La RM es la mejor técnica para descartar la afectación del nervio
óptico. La gammagrafía ósea, la valoración del líquido cefalorraquídeo y el
estudio de la médula ósea sólo están indicados cuando lo aconsejen otros
resultados de laboratorio, sean estos clínicos o radiológicos.
El
diagnóstico diferencial incluye el vítreo hiperplásico primario, la enfermedad
de Cotas, las cataratas, la larva migratoria visceral, el
coloboma coroideo y la retinopatía del prematuro. (2)
Macrofotografías:
FIGURA 1
Este
es un caso de leucocoria, o «pupila blanca» (*), causada por la presencia de
una masa: un retinoblastoma (3)
FIGURA 2
Este
corte sagital de un ojo enucleado pone de manifiesto una gran masa blanca (*)
que se introduce en el vítreo y ocupa la mayor parte del globo ocular. Este
aspecto se conoce como «pupila blanca» (leucocoria) en el examen
oftalmoscópico. Los casos esporádicos, no familiares, son responsables del 30
al 40% de los retinoblastomas, y estos pacientes no presentan riesgo de
desarrollar retinoblastoma bilateral u otras neoplasias. (3)
FIGURA 3
Múltiples
nódulos en el iris por invasión de retinoblastoma. (4)
Microfotografías:
En esta microfotografía se puede apreciar el acúmulo de células neoplásicas entre el epitelio pigmentario y la coroides. (5)
1) Epitelio
pigmentario
2) Coroides
3) Esclera
4) Acúmulo
de células nepoplasicas.
Tejido
retiniano visto a 40X con tinción de
Wright:
En esta microfotografía se aprecia el acúmulo de células neoplásicas que invade
totalmente la esclera, que puede diseminarse a la órbita con capacidad de
invadir vasos linfáticos. (5)
1) Esclera
2) Epitelio
pigmentario
3) Acúmulo
de células malignas
Retina
vista a 40X con tinción de
Wright:
Se pueden apreciar en esta microfotografía acúmulos de células neoplásicas en la cámara anterior y en la capa de los conos y los bastones, también se aprecia el ensanchamiento de la lámina vítrea. (5)
Se pueden apreciar en esta microfotografía acúmulos de células neoplásicas en la cámara anterior y en la capa de los conos y los bastones, también se aprecia el ensanchamiento de la lámina vítrea. (5)
1) Acúmulo
de células neoplásicas
2) Coroides
3) Epitelio
pigmentario
Parénquima de la capa plexiforme interna vista a 40x con hematoxilina-eosina:
En esta microfotografía se pueden apreciar las diferentes células neoplásicas distribuidas a lo largo de la capa. (6)
1) célula
neoplásica
Tejido
ocular visto a 10x con hematoxilina-eosina:
En esta microfotografía se aprecia el extenso daño que pueden causar las células alteradas en el tejido ocular. (7)
En esta microfotografía se aprecia el extenso daño que pueden causar las células alteradas en el tejido ocular. (7)
1) Nervio
óptico
2) Epitelio
retiniano
3) Tumor por células neoplásicas
BIBLIOGRAFÍA:
- Robbins y Cotran. El ojo. En: Patología estructural y funcional. España 2010 Pag 1365
- KLIEGMAN BEHRMAN JENSON STANTON. Retinoblastoma En: TRATADO DE PEDIATRÍA DE NELSON 18° ed. Vol. II Elsevier, España, 2009. Pag. 2151-2152.
- Robbins y Cotran. Ojo. En: Atlas de Anatomía Patológica, Elsiever, España 2007 Pag. 501
- Jack J. Kanski. Tumores Intraoculares. En: Oftalmología Clínica 5° ed. Elsiever, España, 2004 Pag. 342-343.
- Retinoblastoma. Frecuencia y conducta. [En línea] http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/autores/trabajos/T212/
- Surgical Pathology Atlas [En línea] http://www.surgicalpathologyatlas.com/glfusion/mediagallery/media.php?f=1&sort=0&s=20090430131847488
- Retinoblastoma [En línea] http://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/eye_and_ocular_adnexa/retinoblastoma.aspx